Opieka zdrowotna w USA może się kojarzyć z zaawansowanymi technologiami i wysoką jakością. Jednak koszty leczenia w tym kraju mają udział w 2/3 bankructw konsumentów. Amerykanie per capita na opiekę zdrowotną wydają rocznie ponad 2 tys. dolarów, a więc więcej niż drudzy w tym rankingu Szwajcarzy, a mimo tego liczba osób nieubezpieczonych jeszcze przed pandemią sięgała 27 mln i systematycznie rosła. Wiele obywatelek i obywateli musi organizować zbiórki charytatywne na ratujące życie zabiegi medyczne czy leki.
Stany Zjednoczone to kraj paradoksów i ogromnych nierówności – niebywałego bogactwa i zaawansowanych technologii z jednej strony, ale także przygnębiającej biedy i licznych anachronicznych rozwiązań z drugiej. Mówi się czasem, że to „najbogatszy kraj trzeciego świata”. O prawdzie tego stwierdzenia świadczy na przykład jeden z rejonów hrabstwa East Baton Rouge w Luizjanie, który jest bajecznie bogaty (zaawansowany przemysł, imponujące wskaźniki ekonomiczne), a zarazem ma wszelkie symptomy niedorozwoju cywilizacyjnego (bieda, niedobory infrastruktury dla mieszkańców itp.). To także podręcznikowy przykład na to, że słynna „teoria skapywania”, do której przekonywali nas ekonomiści, po prostu nie działa.
Stwierdzenia te odnoszą się również do amerykańskiego systemu zdrowotnego, który stanowi ewenement na skalę światową. Mimo że Stany Zjednoczone gospodarczo i technologicznie należą do czołówki krajów wysokorozwiniętych, z zasady odmawiają swoim mieszkańcom prawnej gwarancji dostępu do leczenia. USA przeznaczają na ochronę zdrowia największy na świecie odsetek PKB (aktualnie już prawie 18%, podczas gdy średnia dla krajów OECD wynosi niecałe 9%). Tym wydatkom nie towarzyszą jednak dobre wyniki wskaźników zdrowotnych – zgonów, którym można zapobiec, przeżywalności niemowląt, śmiertelności matek czy oczekiwanej długość życia.
W 2016 r. Amerykanie wydawali na opiekę zdrowotną per capita ponad 9800 dolarów – o 2 tys. więcej niż Szwajcarzy i ponad 4 tys. więcej niż Szwedzi. Przy takiej skali wydatków, które poważnie obciążają budżety domowe, najbardziej kuriozalne jest to, że Stany Zjednoczone wciąż pozostawiają ogromną (i stale rosnącą) liczbę obywateli bez ubezpieczenia zdrowotnego – w 2019 r. było ich aż 27 mln (9%). Dodatkowo, spośród ubezpieczonych aż 29% doświadcza zjawiska niedoubezpieczenia – jest objęta skromnym pakietem świadczeń wymagającym licznych dopłat. To dlatego w ostatnich latach aż 2/3 bankructw konsumenckich Amerykanów miało wśród swoich przyczyn wydatki na leczenie. Ci, których nie stać na insulinę, muszą ją racjonować wbrew zaleceniom lekarza. Niejednokrotnie próbują się ratować kampaniami crowdfundingowymi, lecz czasem im się nie udaje zebrać środków na czas.
Nierówności zdrowotne
Kompleksowe reformy z czasów prezydentury Obamy (2010, 2014) nie zmieniły w amerykańskim systemie zdrowia tyle, ile można było od nich oczekiwać. Sukcesem była redukcja liczby nieubezpieczonych z ponad 46 mln w 2010 r. do 27 mln w 2018 r., jednak od czasu objęcia urzędu przez Trumpa i szeregu aktów wykonawczych reforma zwana „Obamacare” została bardzo poważnie ograniczona. Jeszcze przed pandemią COVID-19 liczba nieubezpieczonych systematycznie rosła, a obecnie sytuacja Amerykanów staje się dramatyczna. W wyniku pandemii ubezpieczenie zdrowotne od lutego do września straciło już prawie 5,5 mln dorosłych Amerykanów. Powodem jest uzależnienie ubezpieczenia od posiadania zatrudnienia.
Amerykański system zdrowotny ma szereg unikatowych właściwości. Najbardziej zdumiewającą jest wspomniany brak publicznych gwarancji dostępu do opieki. Ponadto cechuje go wysoki poziom deregulacji lub regulacji specyficznie skrojonych na korzyść przemysłu medycznego. Wzorcowym przykładem jest kwestia negocjowania cen leków dla emerytów w ramach publicznego programu Medicare. Prawo amerykańskie wprost zakazuje negocjowania podmiotowi, który miałby większą siłę przetargową wobec biznesu farmaceutycznego. Negocjować mogą prywatni dostawcy przy… zakazie negocjowania cen przez płatnika, czyli Departament Zdrowia (sic!). Jest to tzw. „zasada nieinterferencji”, która w praktyce oznacza dominację rozwiązań rynkowych połączoną z orientacją na zysk szpitali i ubezpieczalni. W innych krajach, takich jak Niderlandy, prawnie wymuszona jest dominacja sektora non-profit.
System amerykański dzieli się na dwa podsystemy: rynek prywatny i podsystem publiczny. Część publiczna stanowi „sieć zabezpieczającą” dla osób objętych szczególną opieką władz. Dotyczy ona niektórych najbiedniejszych rodzin (program Medicaid), emerytów (Medicare) oraz niektórych grup wrażliwych (np. Indian Health Service). Na rynku prywatnym od lat 40. XX wieku – gdy formował się ten model – ubezpieczenie de facto powiązane jest z zatrudnieniem. Większość Amerykanów jest ubezpieczona poprzez swojego pracodawcę, dlatego bezrobocie stanowi dla nich dodatkowe źródło trudności życiowych i stresu.
Oba podsystemy cechuje silna decentralizacja i mnogość form organizacyjnych. Oznacza to, że nawet centralne programy, takie jak Medicaid, obejmują opieką różne grupy w różnych stanach. Przykładowo wspomniany Medicaid, mimo że finansowany przez rząd federalny, realizowany jest za pośrednictwem i za zgodą władz stanowych. Jednym z elementów „Obamacare” było rozszerzenie zakresu osób uprawnionych do udziału w Medicaid poprzez podniesienie poprzeczki dochodowej, poniżej której można było zostać włączonym do programu – ze 100% do 138% federalnego poziomu ubóstwa. Sąd Najwyższy USA uznał jednak, że takie rozszerzenie dokonać się może tylko za zgodą stanu realizującego program. I tak wiele konserwatywnych stanów odmówiło przyjęcia większych pieniędzy od rządu federalnego na ten cel – właśnie w geście oporu wobec sztandarowej reformy prezydenta Obamy.
Tym sposobem – w połączeniu z szeregiem innych czynników – jeszcze bardziej pogłębiono nierówności między stanami w dostępie do ochrony zdrowia. W Vermont, Massachusetts czy Minnesocie populacja nieubezpieczonych nie przekracza 5%. Tymczasem na Florydzie, w Georgii czy Missisipi odsetek ten wynosi ponad 12%, a w Teksasie sięga nawet 18%. Nierówny dostęp do ochrony zdrowia przekłada się na nierówności społeczno-ekonomiczne, które z kolei skutkują dalszymi nierównościami w stanie zdrowia.
30 dolarów za tabletkę aspiryny
Ameryka słynie z bardzo dobrej jakości opieki, gdy jest się ubezpieczonym w pakietach typu „Cadillac” lub innych z wyższej półki cenowej. Słynie też jednak z gigantycznych kosztów. W amerykańskiej aptece paczka 50 tabletek aspiryny kosztuje ok. 5 dolarów, ale podana na oddziale ratunkowym tylko jedna tabletka potrafi być wyceniona na… 30 dolarów (nie wliczając w to innych kosztów). Za 5-minutową wizytę na oddziale ratunkowym (przemycie rany i naklejenie plastra) można otrzymać rachunek na 629 dolarów, z czego sam plaster wyceniony będzie na 7 dolarów.
Ceny mogą się bardzo różnić między sobą nawet w placówkach funkcjonujących w tych samych rejonach. Koszty są zwykle ukryte w rachunkach wystawianych ubezpieczalniom, jednak stają się one realnym problemem dla pacjentów nieubezpieczonych lub tych, którym wyczerpały się limity. Nawet ubezpieczonym zdarza się przypadkowa opieka lekarza, który akurat nie należał do odpowiedniej sieci świadczeniodawców. Wówczas pacjent otrzymuje rachunek z paskarskimi cenami rzędu tysięcy dolarów. Co ciekawe, istnieje możliwość negocjowania cen. Jasnym jest jednak, że osobom o niższym statusie społecznym łatwo podsunąć rachunek do podpisu wykorzystując ich brak asertywności, rozkojarzenie czy stres. Nawet osoby asertywne przepłacają w porównaniu np. do bogatych krajów Europy, lecz radość z sukcesu w wytargowaniu lepszej ceny sprawia, że wydaje im się, iż system ten jest dla nich korzystny.
Kombinacja deregulacji, ulg podatkowych i bodźców rynkowych podnosi koszty i jakość opieki zdrowotnej dostępnej tylko dla osób wykonujących najbardziej prestiżowe i dobrze płatne zawody. Niestety pozostawia za burtą osoby mniej majętne – nawet te z klasy średniej, ale będące we wrażliwym położeniu. System ten tworzy więc dość osobliwą sytuację: w najgorszych okolicznościach pozostawia pracujących i ludzi z niższej klasy średniej. Dotyczy to tych osób, które z jednej strony nie są dość majętne, by móc spokojnie opłacić ubezpieczenie, a z drugiej nie są dość biedne, by zakwalifikować się do Medicaid.
Zaawansowany relikt
Amerykański system zdrowotny jest niczym luksusowy Cadillac z lat 50. z kuriozalnym częściowym tuningiem. Na pierwszy rzut oka karoseria i felgi lśnią, ale podwozie jest przeżarte rdzą, a opony mają starty bieżnik. Kierowca ma lśniącą tapicerkę, klimę, poduszkę powietrzną i fotel z masażem, ale pasażerowie z tyłu wypadają z auta przez ogromną dziurę w fotelu i podłodze. Mocarny silnik pali benzynę jak czołg, a z rury wydechowej wylatują kłęby toksycznego dymu… System ten przez ekspertów jest uznawany za przykład koszmarnej złożoności i biurokratyzacji, a także niebywałego marnotrawstwa i niesprawiedliwości. Stanowi on podręcznikową ilustrację tego, jak nie należy organizować ochrony medycznej. Wybitny ekspert od ekonomiki zdrowia Uwe Reinhardt w swojej książce z 2019 r. pt. Priced Out wprost uznał system USA za relikt domagający się kompletnej przebudowy. Zauważył też jednak, że tego rodzaju reforma w Stanach Zjednoczonych nie jest możliwa z powodu żelaznego uścisku interesów politycznych i biznesowych.
Reforma Obamy w swoim czasie silnie polaryzowała społeczeństwo amerykańskie, ale dzisiaj jest oceniana pozytywnie nawet przez znaczną cześć elektoratu Trumpa. Pokazała ona bowiem zalety systemu, w którym nie odmawia się ubezpieczenia pacjentom „z uprzednimi stanami niezdrowia” i w którym Medicaid obejmuje znacznie szerszy zakres osób walczących z chorobami chronicznymi. I tak w ostatnich latach w USA wyraźnie wzrosło poparcie dla idei powszechnej federalnej ochrony zdrowia zwanej „Medicare dla Wszystkich” (M4A, Medicare for All). Reformę zaproponowaną przez demokratycznego socjalistę Berniego Sandersa pozytywnie ocenia 69% Amerykanów. Wśród Republikanów popiera ją aż 46%, a wśród Demokratów – 88% (wśród niezależnych – 68%).
Na zainteresowanie zasługuje jeszcze kwestia ram możliwych reform wyznaczonych w orzeczeniu Sądu Najwyższego w jednej ze spraw przeciw „Obamacare” z 2012 r. Okazało się w nim, że system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (taki, jaki mają np. Niemcy) jest niekonstytucyjny. Konstytucja USA zakazuje bowiem „zmuszania do handlu” na poziomie federalnym, a tym byłby obowiązek kupna ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd wskazywał, że jest to sytuacja inna niż w przypadku obowiązku ubezpieczenia samochodu. Kupno auta kwalifikuje się jako „zaangażowanie w handel”, więc obowiązek ubezpieczenia stanowi konstytucyjnie dopuszczalne „regulowanie handlu”. Wyrok z 2012 r. był o tyle ciekawy, że zamiast uznać „Obamacare” za niekonstytucyjne, przeinterpretował on reformę tak, by była konstytucyjna. Większość w Sądzie Najwyższym uznała, że nie jest to system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ale raczej system, w którym bycie nieubezpieczonym jest po prostu opodatkowane. Ten osobliwy niuans oznacza, że paradoksalnie M4A – system, którego wprowadzenie jest politycznie najmniej realne – byłoby potencjalnie bardziej zgodne z konstytucją niż znacznie bardziej lubiany przez konserwatystów system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na rynku prywatnym.
W aktualnym układzie politycznym jakiekolwiek reformy w stylu M4A raczej nie mają szans powodzenia. Oznaczałyby one bowiem przetrzebienie prywatnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych, na co nie ma zgody wśród dominujących aktorów amerykańskiej polityki. Przewaga konserwatystów w Sądzie Najwyższym USA czyni prawdopodobnym dalsze rozmontowywanie reformy Obamy w orzecznictwie, natomiast zwycięstwo wyborcze Joe Bidena uprawdopodobnia obronę i uzupełnienie Obamacare w najbliższych latach. W samym programie prezydenta elekta zapowiadane jest przede wszystkim dalsze rozszerzenie katalogu uprawnionych do Medicaid oraz wprowadzenie tzw. „publicznej opcji Bidena” (the Biden public option). To ostatnie, określane już roboczo jako „Bidencare”, oznacza możliwość ubezpieczenia się w publicznym programie „takim jak Medicare”. Innymi słowy, Amerykę w najbliższych latach czeka raczej nie „Medicare dla Wszystkich”, ale „Medicare dla Chcących”.
Pandemia made in USA
Protesty i zamieszki na tle rasowym w USA to nic nowego. Te z 2020 r. zaskakiwały jednak swoją trwałością i intensywnością. Zastanawiące jest to, czy i jak są one powiązane z pandemią COVID-19 – obnażyła ona bowiem szereg chronicznych, systemowych problemów, które do tej pory można było ignorować przy niemal pełnym (choć prekarnym) zatrudnieniu. Kiedy w Stanach Zjednoczonych bezrobocie osiągnęło dramatyczne poziomy, miliony osób straciły ubezpieczenie zdrowotne. Do tego dochodzi brak płatnych zwolnień lekarskich i wiele innych niedoborów prawa pracy w kwestiach, które dla Europejczyków są oczywistościami. Wyraźnie przekłada się to na nierówności zdrowotne: w porównaniu do innych krajów wysokorozwiniętych, w USA nadproporcjonalnie więcej ofiar śmiertelnych pandemii jest w wieku produkcyjnym. Najbardziej uderzyła ona bowiem osoby pracujące w tzw. essential services – zawodach źle opłacanych, mało prestiżowych, ale nieodzownych dla funkcjonowania społeczeństwa. W USA wykonują je przede wszystkim przedstawiciele mniejszości, zwłaszcza Afroamerykanie. Sytuacja ta mogła wzmacniać siłę protestów i zamieszek na tle rasowym. Czas pokaże, jaką dokładnie lekcję z tego burzliwego roku Amerykanie wyciągną dla swojego systemu zdrowotnego.
