Choć opieka zdrowotna w świetle zapisów konstytucji powinna być dostępna dla wszystkich, w praktyce od lat mamy do czynienia z wykluczeniem części obywateli i obywatelek z możliwości korzystania z tego systemu. To wykluczenie ma wiele źródeł i wymiarów. Przyjrzyjmy się przynajmniej niektórym spośród nich.
Pierwszy, i prawdopodobnie najpowszechniejszy, wymiar wykluczenia zdrowotnego może wiązać się z bardzo długim czasem oczekiwania na wizyty i zabiegi lekarskie, szczególnie jeśli chodzi o specjalistyczną opiekę medyczną. Gdy trwa on kilka miesięcy, jest to de facto świadczenie niedostępne w okresie, w którym występuje potrzeba zdrowotna, niekiedy poważna. Wówczas często jedyną możliwością pozostaje skorzystanie z prywatnej opieki medycznej, ale ta z kolei jest płatna, co dla wielu osób jest czynnikiem zaporowym: albo takie usługi są dla nich niedostępne, albo rujnujące dla skromnych budżetów domowych. Problem pojawia się szczególnie wtedy, gdy mówimy o chorobach poważnych i przewlekłych, wymagających nie jednorazowego zabiegu czy krótkotrwałej terapii, ale długotrwałego, kompleksowego i kosztownego leczenia. Tak jest choćby w przypadku chorób onkologicznych, ale nie tylko. Osoby, które muszą tygodniami, a nieraz wręcz miesiącami (i to wieloma) czekać na wizytę u specjalisty, a jednocześnie nie stać ich na skorzystanie z prywatnej opieki medycznej, stają się wykluczone zdrowotnie – przynajmniej w zakresie, którego dotyczy ich aktualny stan zdrowia. Niestety, jeśli chodzi o długość kolejek do lekarza, sytuacja się pogarsza. Badająca zagadnienie od prawie dekady Fundacja Watch Health Care odnotowała, że w okresie lipiec–sierpień 2019 r. po raz pierwszy w historii badania średni czas oczekiwania na świadczenia medyczne przekroczył 4 miesiące! Było to o pół miesiąca więcej niż pół roku wcześniej, a obecne problemy ochrony zdrowia w dobie pandemii mogą jedynie pogorszyć tę sytuację. Wspomniane 4 miesiące to jednak wartość uśredniona, a czas oczekiwania na świadczenia z poszczególnych dziedzin może się bardzo różnić. Przykładowo w odniesieniu do chorób tarczycy czy rehabilitacji średni czas oczekiwania przekracza 8 miesięcy! Duże różnice zachodzą nie tylko między poszczególnymi dyscyplinami medycyny, ale także pomiędzy różnymi regionami.
Czasowo-finansowe wykluczenie i nierówności zdrowotne mają jeszcze jeden wymiar: osobom majętniejszym niekiedy łatwiej jest nieformalnymi kanałami uzyskiwać pierwszeństwo w dostępie do świadczeń medycznych nawet w ramach systemu publicznego, tym bardziej że w parze z dobrą sytuacją finansową często idzie też wyższy kapitał symboliczny i społeczny. Osobom dobrze sytuowanym społecznie i ekonomicznie łatwiej znaleźć oraz wykorzystać informacje o tym, w jaki sposób uzyskać opiekę i leczenie. Statystycznie częściej mają też odpowiednie kontakty społeczne i towarzyskie, także z osobami ze środowiska medycznego. Oczywiście nie są to zależności mechaniczne – nie zawsze osoba o wyższych dochodach będzie skuteczniejsza w walce o swoje prawa zdrowotne niż osoba mniej zamożna. Liczy się wiele czynników, takich jak np. przebojowość, umiejętności poruszania się w systemie, splot okoliczności itp. Istotną rolę odgrywają tu jednak także pieniądz.
Wykluczeni nieubezpieczeni
Inną barierą może być status osoby nieubezpieczonej. Nie mamy obywatelskiego systemu opieki zdrowotnej, jaki obowiązuje w części krajów rozwiniętych, choćby w państwach skandynawskich czy Wielkiej Brytanii. W Polsce prawo do korzystania z dużej części świadczeń zdrowotnych jest uzależnione od tego, czy odprowadzamy składki do NFZ lub odprowadza je ktoś je za nas. Choć spektrum osób, których to dotyczy, jest szerokie i nie odnosi się – jak w klasycznej technice ubezpieczeniowej – tylko do zatrudnionych i ich najbliższych, są grupy osób, które nie są ubezpieczone, np. te, które pracują wyłącznie w oparciu o umowę o dzieło i nie mają prawa do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Inną potencjalnie wykluczoną grupą może być część opiekunów osób z niepełnosprawnością w stopniu znacznym, którzy ze względu na opiekę zrezygnowali z pracy zarobkowej, ale nie spełniają kryteriów do odpowiednich świadczeń socjalnych, od których również odprowadzane są składki. Opiekunowie ci zatem mogą znaleźć się w strefie niezabezpieczonej, jaka rozciąga się pomiędzy byciem zatrudnionym a korzystaniem ze świadczeń społecznych, które również mogą stanowić podstawę do ubezpieczenia zdrowotnego. Dodajmy, że choć istnieje szereg dodatkowych ścieżek, które prowadzą do nabycia prawa do leczenia, np. za pośrednictwem instytucji pomocy społecznej, to nie każdy nieubezpieczony spełnia ku temu odpowiednie kryteria, nie każdy wie, że jest taka możliwość, i nie każdy jest pewien, czy potrafi z niej skorzystać.
Przestrzeń, transport, informacja
Źródła wykluczenia zdrowotnego mogą jednak leżeć po części także poza samym systemem ochrony zdrowia i jego ramami finansowymi oraz formalnymi. Istotną rolę odgrywa miejsce zamieszkania i poziom jego skomunikowania z miejscami, w których można uzyskać opiekę medyczną. Osoby żyjące na terenach peryferyjnych nie dość, że często mają daleko do placówek zapewniających specjalistyczne leczenie, to w dodatku nierzadko podlegają także wykluczeniu transportowemu. Na temat tego ostatniego powstało w ostatnim czasie wiele opracowań i analiz, np. Klubu Jagiellońskiego, który szacuje liczbę wykluczonych transportowo na miliony osób i proponuje szereg rozwiązań mogących złagodzić ów problem. Nie wchodząc głębiej w to istotne zagadnienie, odnotujmy jedynie, że warto ten problem widzieć jako jedną z barier dostępu do opieki medycznej, zwłaszcza specjalistycznej. Trudności z dojazdem mogą dawać się we znaki zwłaszcza osobom samotnym, schorowanym czy o ograniczonej sprawności, które szczególnie często bywają w „zdrowotnej” potrzebie.
Innym problemem – obok transportu – jest wykluczenie cyfrowe. Wprowadzona niedawno e-recepta, jakkolwiek potrzebna, a w okresie pandemii redukująca część strat i zagrożeń, nie dla wszystkich jest w pełni dostępnym narzędziem, podobnie jak rozmaite platformy wiedzy i informacji o leczeniu i opiece. Część mieszkańców Polski jest w różnym stopniu wykluczona cyfrowo – nie korzysta z Internetu lub korzysta z niego jedynie w elementarnym zakresie. Nie wszyscy mają też do niego odpowiedni sprzęt i dostęp. Problem ten ma bardzo silny wymiar pokoleniowy. Wykluczenie cyfrowe dotyka przede wszystkim osoby starsze i najstarsze, a to one przecież najczęściej są pacjentami w związku z pogarszającym się wraz z wiekiem stanem zdrowia.
Inną cechą wykluczenia cyfrowego (i jego przełożenia na możliwości korzystania z części dobrodziejstw nowoczesnej medycyny) jest również jego wymiar klasowy. Osoby o mniej korzystnym statusie społeczno-ekonomicznym (na który składają się nie tylko dochody, ale i np. poziom wykształcenia czy sprawiające trudności miejsce zamieszkania) są statystycznie bardziej zagrożone natrafianiem na cyfrowe bariery dostępu do właściwego leczenia i niemożnością ich przekraczania. W zasadzie powinniśmy widzieć problem szerzej – nie tylko jako wykluczenie cyfrowe, ale jako wykluczenie informacyjne. Część osób może nie mieć dostępu do pełnej i rzetelnej wiedzy także dlatego, że nie stać ich na zakupienie prasy czy poradników – w obliczu ograniczonej mobilności i oddalenia od miejsc, gdzie wiedzę medyczną można pozyskać, znajdują się poza jej zasięgiem. Ważną kwestią, którą należy brać pod uwagę, jest także kapitał społeczny. Osoby samotne, o bardzo ograniczonej sieci kontaktów, stoją często w obliczu braku możliwości pozyskania informacji od sąsiadów, rodziny czy przyjaciół. Dotyczy to wiedzy zarówno na temat zarówno leczenia, jak i własnych uprawnień jako pacjentów i obywateli.
Niepełnosprawny system
Istnieją też obszary wykluczenia, które dotykają bardzo konkretne grupy z uwagi na rodzaj niepełnosprawności, a mówiąc ściślej: niedostosowanie instytucji, procedur czy zachowań otoczenia do potrzeb i możliwości osób z niepełnosprawnością. Może to nie tylko prowadzić do wykluczenia, lecz nawet jeśli dana osoba korzysta z opieki, jej jakość i skuteczność są z reguły niesatysfakcjonujące. Bariery, o których mowa, mogą być wielorakie – od niedostosowania architektonicznego, komunikacyjnego i sensorycznego po nieadekwatne procedury i postawy personelu względem osób np. z niepełnosprawnością intelektualną czy zaburzeniami poznawczymi. Przyczynkiem do szerszej diagnozy przystosowania ochrony zdrowia do niepełnosprawności może być raport Przychodzi baba do lekarza, w którym badaczki przyjrzały się problemowi dostępności opieki ginekologicznej dla kobiet z niepełnosprawnościami. Wnioski były niepokojące i pokazywały, na jak wielu odcinkach zdrowie reprodukcyjne kobiet z niepełnosprawnościami bywa systemowo zaniedbywane przez instytucje, które powinny je chronić.
Światełkiem nadziei na poprawę dostępu w wymiarze achitektonicznym i komunikacyjnym w ochornie zdrowia jest działający od 2 lat program Dostępność+. Służy on właśnie zwiększaniu dostępności (m.in. z myślą o osobach z niepełnosprawnościami czy seniorach) wielu sfer życia i usług publicznych. Ochrona zdrowia jest jednym z obszarów priorytetowych, a stan przygotowania systemu zdrowotnego pod kątem uniwersalnej dostępności i podejmowane w tym zakresie działania można śledzić poprzez specjalną stronę. Pamiętajmy jednak, że tego problemu nie da się rozwiązać choćby najlepiej skrojonym programem. Rozmaite bariery mogą się przecież pojawiać na nowo tam, gdzie dotąd ich nie było. Dlatego tak ważne jest upowszechnienie reagowania, kiedy jakieś miejsce lub usługa są niewystarczająco dostępne np. dla osoby niepełnosprawnej ruchowo, sensorycznie czy intelektualnie. Dobrze by było, gdyby na etapie projektowania instytucji i usług zdrowotnych oraz ich realizacji dbano o ich dostępność dla wszystkich bez względu na stan zdrowia, wiek czy poziom sprawności.
***
Myśląc i dyskutując o opiece zdrowotnej, często wskazujemy, że powinna być ona publiczna. To jednak za mało. Powinna być nie tylko publiczna, ale także jak najbardziej dostępna i wolna od wielorakich wykluczeń, które w niniejszym artykule zarysowałem tylko częściowo. Skądinąd słuszne i pożądane zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia jest ważnym krokiem ku temu, by przynajmniej część tej dyskryminacji ograniczyć, lecz jest krokiem niewystarczającym. Ważne są też zmiany organizacyjne oraz działania w innych obszarach życia, które są naznaczone wykluczeniem: ekonomicznym, cyfrowo-informacyjnym czy transportowym. One również przekładają się na to, kto i w jakim zakresie może realnie skorzystać z godziwej opieki zdrowotnej na czas, a kto będzie de facto tego prawa pozbawiony.
